В настоящем столетии для удовлетворения потребностей общества требуется применение цифровых технологий. В последнее время активно проводится цифровизация общественных отношений, в том числе в сфере здравоохранения. Это позволяет субъектам взаимодействовать на расстоянии, что значительно сокращает издержки и повышает оперативность принятия срочных решений.
Оказание медицинской помощи является приоритетным направлением государственной политики в связи с международным признанием ценности социальных прав. Ухудшение демографической ситуации во многих крупных странах ведет также к необходимости улучшения качества здравоохранения, и цифровые инновации являются необходимым инструментом для этого. В связи с этим телемедицина получила особое распространение.
Правовые системы постсоветских стран, как и базисные условия здравоохранения населения, являются схожими, поэтому изучение правового регулирования оказания телемедицинской помощи в указанных государствах вызывает особый интерес.
Обратимся к правовому опыту внедрения телемедицинских технологий в Республике Беларусь. 28 мая 2021 г. Министерство здравоохранения Республики Беларусь утвердило Положение об особенностях оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий[1]. В нем приводятся основные условия использования телемедицины. Данный нормативный правовой акт устанавливает, что телемедицинская помощь может быть использована как государственными, так и негосударственными организациями здравоохранения. При этом негосударственные структуры здравоохранения должны соблюдать лицензионные требования, установленные в сфере медицинской деятельности. Вводятся две возможные модели взаимодействия – «врач – пациент», «врач – врач».
Также регламентация телемедицины осуществляется статьей 37.7 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении»[2]. Данная статья предусматривает четыре вида использования телемедицинских технологий: при консультировании, в том числе проведении консилиумов; при составлении дополнительного медицинского заключения об оценке состояния здоровья пациента, уточнении диагноза, выяснении прогноза и тактики оказания медицинской помощи; при дистанционном наблюдении пациента лечащим врачом; при осуществлении медицинских экспертиз. Для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента необходимо, чтобы он очно посетил врача.
При этом устанавливается традиционный для правопорядков запрет на коррекцию лечения без установления диагноза и назначения лечения при очном посещении медицинской организации.
Также закрепляется содержание дефиниции «телемедицина». Законодатель Республики Беларусь использует технический подход: под телемедициной понимаются информационные технологии, которые могут обеспечить взаимодействие субъектов медицинской помощи на расстоянии.
В Республике Беларусь была создана Республиканская телемедицинская система унифицированного медицинского консультирования. Она помогает осуществлять консультации между медицинскими работниками центра и медицинскими работниками периферии. Это позволяет ускорить процесс принятия важных медицинских решений при обострении заболеваний, оказании неотложной скорой помощи при сложных клинических случаях. В 2018 году была зарегистрирована одноименная компьютерная программа в Национальном центре интеллектуальной собственности Республики Беларусь. Отмечается, что с помощью указанной системы было осуществлено 71 282 телемедицинских консультаций. При этом можно проследить значительный рост использования таких консультаций, поскольку в 2022 г. их было 55 074, а в 2020 г. – приблизительно 26 000. Таким образом, за период с 2020 г. по 2023 г. число удаленных консультаций выросло в 2,74 раза [10, с. 20]. Создание указанной системы в первую очередь было направлено на оказание качественной помощи лицам, на здоровье которых каким-либо образом отразились последствия Чернобыльской катастрофы [8, с. 272].
Для регламентации деятельности Республиканской телемедицинской системы унифицированного медицинского консультирования как материальной основы телемедицины были утверждены следующие нормативные правовые акты:
- Регламент функционирования Республиканской телемедицинской системы унифицированного медицинского электронного консультирования, утвержденный директором Республиканского научно-практического центра медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения 1 декабря 2022 г.;
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 сентября 2016 г. № 861 «Об организации функционирования Республиканской системы консультирования в Республике Беларусь»;
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 октября 2017 г. № 1250 «О некоторых вопросах проведения телемедицинского консультирования в Республике Беларусь». В нем телемедицина также характеризуется как технологический процесс взаимодействия. Однако оказание телемедицинской помощи сужается до проведения консультаций в формате «врач – врач». Выделяется два вида консультаций: асинхронная (отложенная, заочная, offline) и синхронная (очная, экстренная, online).
При этом ряд авторов указывают, что первые шаги к цифровизации медицины в Республике Беларусь были сделаны еще в 2002 году, когда был утвержден проект Государственной программы информатизации Республики на 2003 – 2005 годы и на перспективу до 2010 года «Электронная Беларусь» [11, с. 50].
Е. А. Милашевич констатирует факт проведения государственными органами Республики Беларусь дальнейшей цифровизации здравоохранения. К основным направлениям относятся правовая регламентация организации и ведения электронного документооборота, в том числе электронной медицинской карты, и защиты персональных данных. Интенсивное внедрение электронных медицинских документов поможет сконцентрировать внимание врача на изучении клинической ситуации пациента, снизив время на поиск и составление документации [6, с. 442].
Также в науке в качестве одного из преимуществ телемедицины указывается сокращение «профессиональной изоляции» медицинских работников в удаленных от центра местах. Для этого необходимо развитие системы не только дистанционного консультирования, но и обучения [3, с. 78].
Таким образом, в Республике Беларусь правовое регулирование телемедицинской помощи осуществляется в рамках общего регулирования, то есть нацеленного на неограниченное временем неоднократное применение к неопределенному кругу лиц. Специалисты свидетельствуют о достаточно развитом уровне оказания телемедицинских услуг. Одной из главных причин полномасштабного внедрения цифровых инноваций в медицинскую деятельность является необходимость минимизации влияния последствий Чернобыльской катастрофы на здоровье населения страны. Также подчеркивается, что прогрессивное законодательство в области телемедицины позволит усилить роль Республики Беларусь в международном медицинском туризме [13, с. 36]
Для внедрения цифровых технологий в медицинскую деятельность проводятся пилотные проекты на основании Указа Президента Республики Беларусь от 29 ноября 2023 г. № 381 «О цифровом развитии», утвердившего Положение о порядке реализации и финансирования пилотных проектов в сфере цифрового развития. Например, в Республике Беларусь действуют следующие пилотные проекты в области телемедицины: автоматизированная информационная система «МЕДИК Диспансер», автоматизированная информационная система «Патологоанатомическое бюро», автоматизированная информационно-аналитическая система «Клиника» и другие[3]. Однако реализация пилотных проектов не предполагает отмену действия каких-либо сдерживающих развитие цифровых технологий правовых норм и установление новых временных. Действие таких проектов в области телемедицины осуществляется в рамках общего регулирования.
Существенное развитие телемедицина получила в Азербайджанской Республике. Это обусловлено географическими и урбанистическими особенностями страны и, как следствие, необходимостью снижения транспортных потоков в столицу государства – город Баку. В Азербайджанской Республике значительна доля сельского населения. Однако продвинутая современная система здравоохранения располагается в столице. Следовательно, особую ценность представляет развитие взаимодействия центра и периферии для повышения качества медицинской помощи. Одним из важных способов такого взаимодействия является электронный документооборот. Н. Алекбарова, Э. Сулейманов и Ф. Рахманов указывают, что необходимость введения цифровой документации признавалась еще в 2003 году на государственном уровне [2, с. 480].
С 2023 года была запущена электронная цифровая система «Электронный эпикриз». В ней размещается вся необходимая медицинская информация о пациенте. Впоследствии граждане Азербайджанской Республики с помощью мобильного приложения или с использованием интернет-сайта смогут самостоятельно отслеживать цифровые медицинские документы о состоянии их здоровья [2, с. 482]. Также осуществляется внедрение системы «Электронный рецепт»[4]. Правовое регулирование проектов по совершенствованию качества медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий осуществляется на уровне подзаконных нормативных актов. Например, Распоряжение Президента Азербайджанской Республики от 17 февраля 2003 г. № 1146 «Об утверждении Национальной стратегии по информационным и коммуникационным технологиям во имя развития Азербайджанской Республики (2003 – 2012 годы)[5].
В Кыргызской Республике первые шаги в применении телемедицинских технологий относятся еще к 1960-1970 годам. Отмечают, что в этот период осуществлялся дистанционный мониторинг за состоянием здоровья космонавтов, которые были направлены на реабилитацию на озеро Иссык-Куль [1, с. 133].
Согласно анализу ситуации по телемедицине, проведенном ЮНИСЕФ в июне 2020 года, в Кыргызстане отсутствовало комплексное беспробельное законодательство о телемедицинских услугах[6]. Впоследствии соответствующее правовое регулирование в Кыргызской Республике было принято.
В Кыргызской Республике применение телемедицинских технологий признается возможным в Законе от 12 января 2024 г. № 14 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике»[7]. В данном нормативном правовом акте вводится и дается определение дефиниции «телемедицинская сеть». Такая сеть предполагает наличие не только стационарных, но и мобильных центров. Цель ее создания – оказание цифровых медицинских услуг, обучение и электронный оборот информации. Также устанавливаются признаки понятия «дистанционные медицинские услуги». Дистанционные медицинские услуги могут применяться в следующих сферах: диагностика; лечение; медицинская реабилитация; медицинская профилактика; осуществление исследований и оценок. Такие услуги могут быть оказаны в форме «врач – врач», «врач – пациент». Помимо оказания непосредственно медицинских услуг в содержание термина «дистанционные медицинские услуги» включается сопутствующая деятельность: идентификация субъектов взаимодействия, электронный документооборот.
Таким образом, если в Республике Беларусь на уровне научных дискуссий обосновывается необходимость использования телемедицинских технологий для обучения, то в Кыргызской Республике возможность применения таких инноваций признается на законодательном уровне. Согласно п. 10 ст. 8 Закона Кыргызской Республики от 12 января 2024 г. № 14 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» цифровые технологии должны использовать как до, так и после получения документа о медицинском образовании. И. Х. Курбанова подчеркивает, что дистанционное образование было развито в Республике до распространения коронавирусной инфекции [5, с. 219]. Также акцентируется внимание на том, что дистанционное медицинское образование важно, поскольку позволяет медицинским работникам совершенствовать свои знания и навыки без значительных затрат и отрыва от основной работы. Оно является средством для реализации принципа непрерывности медицинского образования [7, с. 84–85].
В Кыргызской Республике, как и в Азербайджанской Республике, сельское население также занимает существенное место в демографической структуре. В связи с этим способы оказания квалифицированной медицинской помощи в сельской местности в Кыргызской Республике являются востребованными. Для решения этой проблемы в ч. 2 ст. 39 Закона от 12 января 2024 г. № 14 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» предусматривается возможность оказания дистанционных медицинских услуг в рамках сельского здравоохранения. Статья 46 указанного законодательного акта устанавливает, что цифровые технологии используются при предоставлении консультативной помощи, определении эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинском наблюдении за здоровьем, уточнении, корректировке и составлении тактики последующего лечения, проведении дистанционных консилиумов.
31 октября 2023 г. во исполнение Закона от 12 января 2024 г. № 14 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» Кабинет Министров Кыргызской Республики принял Положение об оказании медико-санитарной помощи с применением телемедицинских технологий[8]. В Положении даются определения терминов «дистанционное взаимодействие», «телемедицинские технологии», «консультант». Подчеркивается, что консультантом не может быть лицо, которое находится в договорных отношениях с пациентом (его законным представителем). Субъектами телемедицины являются лечащий врач, медицинский работник (диагност, консультант), пациент (его законный представитель). Применение телемедицины возможно при оказании первичной, в том числе скорой, специализированной и паллиативной медицинской помощи. Непосредственное оказание телемедицинских услуг (а не только консультация) может быть отложенным или в режиме реального времени. По законодательству Республики Беларусь именно врачебные консультации могут быть таких видов. В Положении об оказании медико-санитарной помощи с применением телемедицинских технологий указывается на источники финансирования внедрения дистанционных медицинских услуг. При этом в указанном Положении отсутствует запрет на проведение консультации, назначение лечения и установление диагноза без первичного очного приема. Только устанавливается, что телемедицинские технологии могут быть использованы для разрешения вопроса о необходимости проведения очного приема лечащим врачом. Как указывалось ранее, консультантом не может быть лицо, к которому пациент самостоятельно обратился и, соответственно, с которым он заключил договор на оказание медицинской помощи. Тогда закономерно выяснение вопроса о том, может ли лечащий врач дистанционно взаимодействовать с пациентом, определять его диагноз, назначать лечение без очного приема. Статья 157 «Лечащий врач» Закона от 12 января 2024 г. № 14 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» не содержит такого ограничения. При оценке оказания телемедицинской помощи в Кыргызской Республике ЮНИСЕФ установил, что запись на дистанционный прием возможна и при первичном обращении пациента, однако указал, что по состоянию на 2020 год отсутствовали какие-либо проекты, направленные на развитие взаимодействия «пациент – врач»[9].
В Кыргызской Республике телемедицинские технологии используются для проведения аудиологических обследований. Среди населения распространены расстройства органов слуха, но оборудование для их выявления дорогостоящее, вследствие чего внедрен проект между Республикой Польшей и Кыргызской Республикой по организации дистанционных консультаций [9, с. 157–159]. Для реализации указанного проекта препятствия правового характера отсутствуют.
Также в Кыргызской Республике рассматривается проект Закона «О телемедицинских услугах». Стоит отметить, что в других странах постсоветского пространства специализированный законодательный акт в данной сфере отсутствует.
В Кыргызской Республике для внедрения цифровых инноваций вводятся пилотные проекты, с помощью которых тестируются временные правила поведения. Например, проект по маркировке отдельных видов товаров средствами цифровой идентификации[10]. Однако для правовой регламентации применения дистанционных медицинских технологий экспериментальный способ правового регулирования не применяется.
Регулирование телемедицины в Республике Казахстан тоже осуществляется средствами общего регулирования. Базовым нормативным правовым актом выступает Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 7 июля 2020 г. № 460-VI[11]. Статья 129 данного Кодекса устанавливает специальные правила для оказания дистанционных медицинских услуг. Использование телемедицинских технологий предназначено для:
- консультативной помощи лечащему врачу, в том числе с помощью консилиумов;
- определения необходимости очной консультации в вышестоящих уровнях оказания медицинской помощи;
- практической помощи медицинским работникам первичного уровня и работающим в системе сельского здравоохранения;
- оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения;
- уточнения диагноза, корректировки и составления последующей тактики ведения пациента и назначения лечебно-диагностических мероприятий;
- установления возможности транспортировки пациента на вышестоящие уровни оказания медицинской помощи;
- медицинской реабилитации.
Также определяется назначение сертифицированных носимых медицинских устройств. Они нацелены на оценку физиологических характеристик и состояния здоровья пациента.
Для детализации правового порядка применения телемедицины приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 1 февраля 2021 г. № КР ДСМ-12 были утверждены Правила организации, предоставления и оплаты дистанционных медицинских услуг[12]. Согласно определению термина «дистанционные медицинские услуги» телемедицина предназначена для взаимодействий формата «врач – врач», «врач – пациент», идентификации и документооборота. Аналогичное понятие содержится в законодательстве Республики Беларусь. Определены способы (место) оказания удаленных медицинских услуг: амбулаторно, стационарно, в стационарнозамещающих условиях, на дому, вне медицинской организации, в санаторно-курортных организациях. В законодательстве Республики Беларусь, Азербайджанской Республики, Кыргызской Республики на нормативном правовом уровне данные правила не закрепляются.
Также помимо традиционных для правопорядков участников телемедицины вводятся такие субъекты, как социальный работник, психолог. Еще одной особенностью правового регулирования является указание на то, что пациент (его законный представитель) могут самостоятельно без медицинского работника записаться на удаленную консультацию в режиме реального времени или обратиться за дистанционной профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной и паллиативной помощью (пункт 12 Правил организации, предоставления и оплаты дистанционных медицинских услуг). Дополнительно регламентируется возможность отмены или переноса оказания дистанционных медицинских услуг.
Применительно к оказанию телемедицинской помощи в режиме реального времени специально указывается, что взаимодействие должно быть осуществлено в виде аудио-визуального контакта. Регламентируется специфика оказания дистанционной помощи в отложенном формате. Такой формат может быть использован для получения второго мнения. Вышеуказанные Правила закрепляют порядок и содержание дистанционного мониторинга за состоянием здоровья. Специалисты отмечают, что в рамках дистанционной помощи используются мобильные приложения – Damumed, «Моя беременность», клинико-диагностическая лаборатория «Олимп» и т. д. [12, с. 153]. Для этого существует правовая основа. Непосредственно в Правилах констатируется наличие мобильного здравоохранения, что предполагает применение различных мобильных устройств для целей охраны здоровья населения.
Таким образом, законодательство Республики Казахстан в области телемедицины является прогрессивным, более детальным, чем законодательства других постсоветских стран. Однако в науке отмечаются препятствия к развитию телемедицины материального характера: высокие затраты на внедрение цифровых инноваций и низкое качество интернета [15, c. 59]. Правовое регулирование дистанционных медицинских услуг осуществляется только на уровне общего регулирования. Между тем отмечается, что было бы эффективно с помощью экспериментального правового регулирования установить возможность постановки диагноза без очного приема [4, с. 200].
В Российской Федерации правовая регламентация оказания телемедицинской помощи осуществляется с помощью двух способов: общее[13] и экспериментально-правовое регулирование[14]. При этом экспериментальный правовой режим предполагает возможность временной отмены каких-либо ограничений, запретов для совершенствования качества медицинской помощи с использованием цифровых технологий. Экспериментальный правовой режим предполагает возможность анализа действия цифровых технологий для последующего безопасного внедрения их на постоянной основе. В настоящее время в России установлен экспериментальный правовой режим в области телемедицины. Как указывалось ранее, в Республике Беларусь, Азербайджанской Республике, Кыргызской Республике, Республике Казахстан отсутствуют именно экспериментальные правовые нормы в области телемедицинских услуг. Проекты по имплементации в систему здравоохранения цифровых технологий существуют, но они реализуются в рамках общего регулирования. Одним из главных ограничений в области удаленной медицины является запрет на дистанционную постановку диагноза.
Стоит отметить, что в Российской Федерации телемедицина на правовом уровне не предназначена для проведения медицинских экспертиз (как в Республике Беларусь), для телемедицинского обучения (как в Кыргызской Республике) или медицинской реабилитации (Республика Казахстан, Кыргызская Республика). Телемедицинская помощь может быть оказана вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно. Специально не устанавливается возможность ее оказания на дому, как в законодательстве Республики Казахстан. Регламентируется, что только консультации могут быть в режиме реального или отложенного времени. Также в качестве участника телемедицинской помощи не указан социальный работник и психолог, как в Республике Казахстан. Думается, закрепление в законодательстве России положений, которые установлены в законодательстве других постсоветских стран, положительно отразится на уровне развития телемедицинских технологий. Отмечается также, что необходимо определить правовой статус медицинской сестры в процессе дистанционного мониторинга за здоровьем [14, с. 162].
Экспериментальный правовой режим устанавливает, что коррекция лечения возможна другим врачом, однако он должен работать в той же медицинской организации, что и лечащий врач, поставивший диагноз. В общем регулировании предусматривается, что лечащий врач также может корректировать лечение, но только, если лечащий врач установил диагноз. Однако не разрешен вопрос, может ли скорректировать лечение лечащий врач, который был выбран вместо лечащего врача, назначившего лечение. Прямо такой запрет не установлен – в законодательстве Российской Федерации закрепляется право пациента на выбор (смену) лечащего врача.
Сравнительно-правовой анализ законодательства в области телемедицины Республики Беларусь, Азербайджанской Республики, Кыргызской Республики, Республики Казахстан и Российской Федерации показал достаточно развитый его уровень. Несмотря на схожесть правовых систем, правовые нормы о применении телемедицинских технологий в некоторых случаях отличаются. По сравнению с Республикой Беларусь, Кыргызской Республикой и Республикой Казахстан законодательно в Российской Федерации телемедицина может использоваться в меньшем количестве сфер. Представляется, что в рамках экспериментального правового режима в России можно апробировать действие правовых норм, принятых в названных странах.
