COVID-19 далеко не первый, и, к сожалению, не последний вирус, объявивший войну человечеству. Однако 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила, что эпидемию вируса COVID-19 необходимо классифицировать как пандемию и призвала государства принять решительные и неотложные меры по борьбе с его распространением. Поэтому 2020 год оказался весьма сложным как для России, так и всего мира. Пандемия обнажила проблемы внешнего и внутреннего характера и потребовала от государств принятия решительных экстренных мер, последствия которых нельзя оценить однозначно. Законом Российской Федерации о поправках к Конституции РФ от 14 марта 2020 г. № 1-ФКЗ «О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти»[1] (Далее – Закон о поправках) в основной закон государства был внесен ряд изменений, затронувших как политическую, так и социальную сторону российского общества. Этот нормативно-правовой акт был принят в период крайне сложной обстановки в стране, характеризующейся напряженностью как ввиду распространения коронавирусной инфекции, так и ввиду самого мероприятия по изменению действовавшего на протяжении многих лет без серьезных редакций закона, в силу своей фундаментальности определяющего основные направления и принципы развития России [см.: 7, с. 745, 747].
Действительно, на практике получился непредсказуемый результат – глобальные опасности создают глобальное общество [1, с. 102 – 105]. Тем важнее проанализировать новые положения, должное внимание которым уделялось вследствие указанных выше причин. В данной статье предпринята попытка рассмотреть влияние поправок, внесенных в Конституцию Российской Федерации, на систему социальных гарантий в области здравоохранения.
Законом о поправках в новой редакции был представлен пункт «ж» статьи 72 Конституции РФ. Были конкретизированы понятия «координации вопросов здравоохранения» и «защиты семьи, материнства и детства», которые в предыдущей редакции не были раскрыты как предмет совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Новая редакция пункта гласит о том, что к координации вопросов здравоохранения относятся, в том числе «обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью». Таким образом, законодатель не только провозгласил ориентированность государства на политику охраны здоровья граждан, но и установил гарантии для граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, что в преддверии широкомасштабного (как в плане территории, так и в плане последствий) распространения COVID-19 в России имело большое значение.
По сути, законодатель установил обязанность по осуществлению соответствующей деятельности (во исполнение данных принципов) для органов государственной власти как федерального уровня, так и уровня субъектов федерации. Однако «реформа важнейших сфер общественной жизни проводится таким образом, что их состояние вызывает большую обеспокоенность не только у населения, но и у контролирующих государственных органов» [3, с. 95].
Развивая вопрос совершенствования отечественной системы здравоохранения, отметим другую поправку, имеющую большую значимость для граждан, проживающих в пределах определенного муниципального образования. Так, согласно дополнению, введенному Законом о поправках в часть 1 статьи 132 Конституции РФ, в главе 8, посвященной организации местного самоуправления, органы местного самоуправления в пределах своей компетенции теперь «обеспечивают доступность медицинской помощи в соответствии с федеральным законом». По мнению главного инициатора указанных изменений – президента Национальной медпалаты, главы Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии Леонида Рошаля – внесенные поправки должны обеспечить реформирование модели управления системой здравоохранения и переход ее к вертикально интегрированной модели наподобие советской системы организации медицинской помощи[2]. Предполагается, что централизация будет способствовать усиленному контролю в вопросе предоставления медицинской помощи, особенно – в порядке распределения денежных средств на реализацию соответствующих инициатив.
Отметим также тот факт, что Закон о поправках, дополнив статью 132 Конституции РФ частью 3, установил, что «органы местного самоуправления и органы государственной власти входят в единую систему публичной власти в Российской Федерации и осуществляют взаимодействие для наиболее эффективного решения задач в интересах населения, проживающего на соответствующей территории». В дальнейшем это положение получит свое закрепление в статье 2 Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 394-ФЗ «О Государственном Совете Российской Федерации». Данная норма, по предположению Президента РФ, должна позволить преодолеть разрыв между муниципальным и государственным уровнями власти, что позволит устранить проблемы в образовании, здравоохранении и в других сферах, а также в обеспечении общих для всех граждан прав, возможностей и гарантий в равной мере[3]. Поправку можно охарактеризовать как достижение более эффективного и оперативного решения вопросов в целом по федерации и в ее отдельных частях, определенная степень «отзывчивости» органов власти на потребности граждан [5, р. 26].
В целом, все вышеперечисленные новации характеризуются специалистами и учеными единообразно – «повышение уровня качества предоставляемых медицинских услуг». Предлагаем рассмотреть влияние данных поправок на правоспособность граждан.
Во-первых, закрепление в Конституции Российской Федерации гарантий доступности и качественности медицинской помощи не приведет к моментальным изменениям в качестве оказания медицинской помощи, к повсеместной доступности данной категории услуг, – отмечает учредитель фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер[4]. Тем не менее, отсутствие качественной медицинской помощи по месту проживания будет являться нарушением Конституции, а это, в свою очередь, может быть расценено как основание для конституционно-правовой ответственности. Представляется, что это может привести даже к росту так называемых преступлений без жертв, где потерпевшими могут стать абстрактные лица: правительство, государство, общество, и т.д. [2].
Во-вторых, по мнению Н. Федермессер, доступная качественная медицинская помощь предполагает не только строительство медицинских учреждений, но и гарантию хорошо оплачиваемого труда и качественного обучения медиков, которых должно быть достаточно для того, чтобы они были готовы нести ответственность за свою работу перед обществом. Поэтому, во исполнение рассматриваемых положений, установленных основным нормативно-правовым актом отечественного законодательства, данным аспектам также должно быть уделено соответствующее внимание как механизму реализации гарантируемых Конституцией гражданам прав. Более того, в связи с установлением некоторых собственных полномочий органов местного самоуправления в области оказания медицинских услуг (а не в качестве переданных полномочий), необходимо тщательное продумывание и закрепление на нормативном уровне гарантий непосредственного существования местных органов здравоохранения. Об этом заявил и депутат Государственной Думы, Председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья Д.А. Морозов, по мнению которого поправка относительно функционала органов местного самоуправления «даст основание формированию новой нормативно-правовой базы, которая позволит муниципалитетам по возможности поддерживать свои больницы, поликлиники и ФАПы»[5].
Рассмотрим влияние данной поправки на организационный аспект. Местное самоуправление имеет право осуществлять полномочия по вопросам либо местного значения, либо по вопросам, отнесенным к предмету ведения муниципального образования законом. В сфере здравоохранения основная часть полномочий органов местного самоуправления не связана с вопросами местного значения, поскольку охрана здоровья населения – задача общегосударственная. Поэтому получила распространение практика передачи полномочий региональных властей на уровень муниципальных образований, чему в немалой мере способствовало принятие нескольких федеральных законов, которые внесли изменения в ряд отдельных законодательных актов Российской Федерации, вследствие чего местное самоуправление оказалось отстранено от управления здравоохранением. Следует также обозначить проблемы, которые, по мнению представителей врачебного сообщества и управленцев, неизбежно возникли в результате передачи полномочий муниципалитетов по управлению здравоохранением на региональный уровень. Это и серьезный рост нагрузки на региональные управленческие структуры, и отсутствие кадров, и проблема обеспечения региональных учреждений муниципальными коммуникациями, и вопросы ответственности муниципального образования перед населением, и размытость полномочий в новой ситуации, а также многочисленные технические вопросы, связанные с особенностями территорий. Таким образом, поправка в часть 1 статьи 132 Конституции РФ о том, что органы местного самоуправления в пределах своей компетенции теперь обеспечивают доступность медицинской помощи в соответствии с федеральным законом, должна помочь решению проблемы, связанной с «вымиранием» муниципального здравоохранения и способствовать развитию направления закрепления полномочий в сфере охраны здоровья в компетенции муниципальных образований.
Интересен опыт зарубежных стран в данной сфере. Заранее отметим тот факт, что системы здравоохранения приводимых в качестве примера государств отличаются по своей сущности и организации, однако они существенно влияют на формирование доступности медицины для населения.
Например, Канаде (имеющей схожую с Российской Федерацией административно-территориальную структуру федерации) присуща двухуровневая система здравоохранения, реализуемая как федеральным правительством, так и правительствами провинций. И если первое звено осуществляет общие управленческие функции: следит за установлением и применением национальных стандартов для системы здравоохранения через Закон Канады о здравоохранении, оказывает финансовую поддержку провинциальным и территориальным службам здравоохранения, поддерживает предоставление медицинских услуг определенным группам населения и обеспечивает иные функции, связанные со здоровьем, то непосредственно программы по реализации мероприятий по охране здоровья разрабатываются вторым звеном – правительствами провинций – сообразно условиям собственных территорий и финансовых возможностей, которые в дальнейшем при соблюдении установленных на федеральном уровне критериев утверждаются и при необходимости – софинансируются[6]. Таким образом повышается доступность оказания медицинской помощи в границах субъекта федерации, а также гарантируется доступность медицинской помощи на территориальном уровне, так как требования к «программе» провинции по реализации услуг здравоохранения гласят, что медицинскому страхованию должны быть подвержены все медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями, подконтрольными провинции. В итоге правительства провинций и территорий несут ответственность за управление, организацию и предоставление медицинских услуг своим жителям совместно, что повышает уровень качества доступности оказываемых услуг.
Показателен и опыт Германии, где оказание медицинских услуг более приближено к местному уровню и осуществляется специально уполномоченными на то субъектами – «государственными» больничными кассами (gesetzliche Krankenkassen), самоуправляемыми сообществами, во главе которых стоят Головное объединение больничных касс (Spitzenverband Bund der Krankenkassen, или GKV-Spitzenverband), Головное объединение касс по уходу (Spitzenverband Bund der Pflegekassen) и Совместная федеральная комиссия (Gemeinsame Bundesausschuss, или G-BA). Сами сообщества координируют сбор средств (страховых взносов), посредством которых оплачивается предоставляемая любому гражданину медицинская помощь, в то время как министерство здравоохранения руководит весьма разветвленной общественной медицинской службой (Öffentliche Gesundheitsdienst, или ÖGD), в составе которой местные и земельные ведомства здравоохранения (Gesundheitsamt), а также ряд федеральных учреждений.
Функционал государственного аппарата немецкого здравоохранения в основном заключается в определении стандартов медицинского обслуживания в стране, гарантий для пациентов, конкретных лечебных методик в конкретных клинических случаях, требований к квалификации врачей, их профессиональной подготовке и усовершенствованию. Государство в лице различных структур контролирует деятельность медицинских учреждений и практик, проводит их лицензирование, и, конечно же, в целях урегулирования всех выше перечисленных вопросов, осуществляет законотворчество в пределах, установленных законом, а также реализацию законодательной инициативы путем разработки и подачи в бундестаг конкретных документов, определяющих уровень медицины в стране, ее качество и защиту пациентов.
Таким образом, доступность медицины формируется за счет системы негосударственной медицины, которая, тем не менее, жестко регулируется государством (например, в плане определения суммы страховых платежей).
Проанализировав опыт зарубежных стран, отметим, что делегирование свободы в вопросе обеспечения медицинской помощи на более низкие уровни управления (при участии частного сегмента) способствует формированию такой среды, при котором предоставление населению медицинской помощи действительно отвечает критериям доступности и качественности – действие одинаковых причин вызывает тождественные результаты [6, р. 25].
Как мы видим, территориальные подразделения, оказывающие услуги по здравоохранению, саморегулируют свою деятельность, основываясь на принципах, заложенных государственными структурами, имея при этом возможность учитывать определенные особенности своей территории, начиная с ее протяженности (что учитывается при необходимости открытия новых учреждений) и заканчивая ассортиментом предоставляемых услуг.
В связи с изложенным, представляется необходимым для Российской Федерации нормативно развить вопрос об обеспечении доступности медицинской помощи (в соответствии с федеральным законом) органами местного самоуправления с возможным пересмотром степени их участия в данной области.
Итак, Законом о поправках в Конституцию был внесен ряд изменений, затронувших здравоохранение в Российской Федерации. По международному законодательству, в соответствии с пунктом 1 статьи 12 «Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах» государства-участники признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Деятельность государств должна быть направлена на формирование такой системы, при которой необходимо соблюдение действия таких элементов как «наличие», «доступность», «качество» и «приемлемость» [см.: 4, с. 9].
С учетом того, что Законом о поправках Российской Федерации и субъектам Российской Федерации было вменено «обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи», а органам местного самоуправления – обязанность «обеспечения доступности медицинской помощи в соответствии с федеральным законом», всем указанным субъектам необходимо уделить внимание непосредственно выделенным Всемирной организацией здравоохранения критериям «доступности», предполагающим «физическую доступность», «экономическую доступность», «недискриминацию» и «доступность информации», так как они, в свою очередь, определяют более конкретные права граждан на здоровье, в частности – на досягаемость медицинских учреждений, право на справедливость медицинского обслуживания в плане расходов на него, право на безопасность питьевой воды или на адекватность санитарных услуг и т.п.[7]
Таким образом, законодательным и исполнительным органам власти необходимо пересмотреть ряд моментов или усовершенствовать их регулирование в связи с установлением новых гарантий Законом о поправках и сложившейся обстановкой в стране в области здравоохранения для приведения ситуации в обществе и законодательстве в тот вид, который бы отвечал принципам и положениям, гарантированным Конституцией Российской Федерации.
