Врачебная тайна – медицинское, правовое, социально-этическое (деонтологическое) понятие, представляющее собой запрет медицинским работникам сообщать третьим лицам информацию о пациенте [10, с. 288]. Врачебная тайна является личной тайной каждого конкретного гражданина. Соблюдение врачебной тайны – основа доверительных отношений врача и пациента, важное условие защиты социального статуса пациента; ее сохранение продолжает оставаться серьезной проблемой современного биомедицинского права. Вопросы правового регулирования института врачебной тайны были и остаются предметом оживленной дискуссии в медицинском и правовом сообществах. Причиной нарушения врачебной тайны, в первую очередь, является незнание врачами законодательства и непонимание того вреда, который они могут нанести, нарушая конфиденциальность. При этом бывают ситуации, когда медицинские работники должны быстро и оперативно решить, как распорядиться использованием составляющей врачебную тайну информацией, которая стала им известна в процессе профессиональной деятельности, и у них зачастую отсутствует время и возможность получить по этому вопросу квалифицированную юридическую консультацию. Кроме того, широкое внедрение компьютерных технологий обработки медицинской информации, цифровизация системы здравоохранения, появление электронной медицинской карты и систематизация огромного массива информации о здоровье на электронных площадках, разработка мобильных приложений для пациентов клиник, развитие телемедицинских технологий усложняют защиту сведений, составляющих врачебную тайну, и могут повлечь нивелирование доверительных отношений между врачом и пациентом [3, с. 179–189; 9].
Активное использование социальных сетей для общения врачей и пациентов создает еще один риск разглашения врачебной тайны, так как нет возможности идентифицировать пациента и неизвестно, кому врач передает информацию.
Юридические основы защиты врачебной тайны заложены Конституцией РФ. В силу положений части 1 ст. 23 Конституции РФ каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. К личной тайне относятся и сведения, характеризующие состояние его здоровья, а также информация, доверенная пациентом врачу. Часть 2 ст. 24 Основного закона не допускает сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия. Так право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека. Защита сведений, составляющих врачебную тайну, является правом пациента[1]. Содержание понятия «врачебная тайна» определяется и раскрывается в статье 13 Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323). В понятие «врачебная тайна» включаются «сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну». Таким образом, к врачебной тайне относится информация как медицинского характера (данные о наличии или отсутствии у лица какого-либо заболевания, его диагнозе, любые сведения, характеризующие состояние здоровья лица, включая данные обследований), так и немедицинского характера (все прочие сведения, которые пациент доверил врачу, не всегда относящиеся к состоянию здоровья или конкретному диагнозу, например, особенности поведения, семейной жизни, переживания, фантазии, увлечения, пристрастия, поступки, взаимоотношения с окружающими, религиозные убеждения, финансовые проблемы и многое другое) [4]. Косвенно врачебная тайна регулируется и другими законодательными документами: Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (относит данные, касающиеся состояния здоровья, к специальной категории персональных данных); Гражданским кодексом РФ (статьями 150 и 152.2 ГК определены гражданско-правовые методы защиты врачебной тайны и компенсация за её нарушение); Семейным кодексом РФ (в статье 15 СК к врачебной (медицинской) тайне относятся результаты обследований лиц, вступающих в брак), а также Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», законом РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», Федеральным законом от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и проч.
Порядок установления врачебной тайны может регулироваться дополнительно внутренними документами конкретного медицинского учреждения. Требование соблюдать врачебную тайну постулируется также в «Этическом кодексе российского врача».
Реализация законодателями разных стран принципов защиты прав личности является обязательным условием благополучия человека в обществе. В каждой стране существуют свои правила, оговаривающие понятие и принципы соблюдения медицинской (врачебной) тайны. Так, в США конфиденциальность медицинской информации регулируется федеральным законом о портативности и защите медицинской информации (HIPAA), принятым в 1996 году: в этом акте установлены правила обмена личной медицинской информацией и ее защиты от неразрешенного использования. Закон HIPAA основывается на двух важных составляющих при взаимодействии с пациентом: неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность. В каждом штате также существуют различные законы, регламентирующие сохранение врачебной тайны, и разработаны стандарты конфиденциальности, потому что вопросы охраны здоровья в значительной степени находятся в юрисдикции штатов [7, с. 165]. Закон предусматривает исключения, когда медицинская информация может быть разглашена без согласия пациента. Так, в большинстве штатов США врач обязан информировать полицию о случаях обращения за медицинской помощью по поводу огнестрельных ранений, о лицах, систематически употребляющих наркотические средства, а также о случаях, когда имеются достаточные основания предполагать жестокое обращение с ребенком. Если пациент в беседе с врачом высказывает намерения совершить действия, представляющие опасность для жизни и здоровья других лиц, законодательство большинства штатов США предусматривает для подобных случаев исключение из правила о конфиденциальности. При этом в одних штатах, например, в штате Техас, врачу-психотерапевту позволяется, а в других – его обязывают раскрыть информацию об угрозах пациента в плане причинения вреда другим лицам, высказанных им на приемах в процессе лечения. Речь идет о так называемых Tarasoff duties – «Тарасовских обязанностях» психиатра или психотерапевта, действующих во многих штатах, согласно которым врач обязан нарушить конфиденциальность с целью предупредить и защитить потенциальных жертв преступления [4]. Во всех штатах требуется передавать сообщения о наиболее опасных инфекциях и болезнях и по запросу суда. В Индиане разрешается предоставление медицинской информации только по письменному запросу с обоснованием причин нарушения конфиденциальности [7].
Во Франции врачебная тайна носит абсолютный характер, и ответственность за ее разглашение предусмотрена Уголовным кодексом. В соответствии с французским уголовным законодательством медицинские работники освобождены от дачи свидетельских показаний в суде в отношении конфиденциальной медицинской информации даже при согласии пациента на раскрытие такой информации. В Швейцарии уголовная ответственность за разглашение врачебной тайны наступает как для врачей, так и для и студентов соответствующей специальности. Передача сведений возможна только при недееспособности или смерти пациента. В исключительных случаях врач может обратиться в специальную комиссию, которая включает в себя юридических представителей, пациента, врача и представителя власти. В Великобритании разглашение врачебной тайны возможно без согласия пациента, если такая информация затрагивает общественные или государственные интересы. Лечащие врачи должны брать согласие у пациента по поводу участия в лечебном процессе стажера-медика, а также получать согласие на доступ к медицинской карте пациента [7].
В Германии в 2016 году было предложено обязательное разглашение врачебной тайны, если есть подозрения, что пациент совершил преступление. В Израиле действует отдельный закон «О соблюдении врачебной тайны». Несоблюдение данного закона при осуществлении медицинской деятельности является серьезным нарушением и может привести к лишению лицензии [5, с. 16–17].
Для понимания того, насколько будущие медицинские работники готовы соблюдать изучаемое право пациента, представляется необходимым выяснить отношение современных студентов-медиков разных курсов к проблеме медицинской (врачебной) тайны.
Для этого с помощью специально разработанной анкеты был проведен анонимный социологический опрос студентов 2–4 курсов Педиатрического университета (всего – 130 респондентов), их них 46 – студенты 2 курса и 84 человека – студенты 3-4 курсов. Анкета состояла из 22 вопросов разных типов (открытых, закрытых, полуоткрытых). Ряд вопросов анкеты был представлен в виде ситуационных задач. Ответы изучались в зависимости от курса, пола, трудоустройства (работающие в медицинских учреждениях и неработающие студенты). Анкетирование и обработка результатов проводились с помощью Google Forms и Excel.
Так, абсолютное большинство (92,3 %) студентов-медиков знакомы с законодательной базой и знают, что право пациента на врачебную тайну закреплено в действующем законодательстве, 7,7 % затруднились ответить на этот вопрос. При этом среди затруднившихся ответить преобладали неработающие в медицинских учреждениях студенты. Следует подчеркнуть, что только 13,1 % респондентов перечислили все сведения, составляющие врачебную тайну – среди них преобладали студенты 3-4 курсов.
В п. 2 статьи 13 ФЗ № 323 установлен запрет на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей. На вопрос «Кто, на Ваш взгляд, обязан сохранять сведения, составляющие медицинскую (врачебную) тайну?», подавляющее большинство респондентов (93,5 % – студенты 2 курса; 90,5 % – 3-4 курсов) ответили, что весь медицинский персонал; остальные считают, что только лечащий врач.
Соблюдение конфиденциальности – это проблема не только каждого конкретного врача, медсестры, но и целого медицинского коллектива, учреждения, обязанного обеспечить условия для сохранения тайны пациента. Использование термина «врачебная тайна» оправдано сложившейся традицией в медицине, однако представляется, что данный термин неточен с позиции установленной законом обязанности хранить тайну пациента не только врачами, но и любыми другими медицинскими работниками, а также работниками иных профессий, которые ознакомились с ней во время исполнения служебных обязанностей (включая работников регистратуры, сотрудников отдела кадров, системных администраторов, провайдеров (операторов) медицинских информационных систем и др.) [4]. Следует также заметить, что в числе прочих врачебную тайну обязаны хранить студенты, если она стала им известна при обучении. По мнению ряда авторов, необходимо введение терминов, подчеркивающих, что объектом охраняемых отношений являются прежде всего пациент, его права и законные интересы («пациентская тайна», «тайна пациента», «конфиденциальность информации о пациенте» или «конфиденциальность в медицинских отношениях») [9]. На наш взгляд, позиция о необходимости замены термина «врачебная тайна» другим термином, делающим акцент на том, что врачебную тайну должен сохранять не только врач, весьма обоснована.
Сложным является вопрос о сохранении тайны от родственников больного. Правом пациента является определение того круга лиц, которым врач может сообщить сведения, составляющие врачебную тайну. Согласие на разглашение этих сведений может быть выражено в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство (далее – ИДС на МВ). При этом в статье 22 ФЗ № 323 («Информация о состоянии здоровья») в части 3 оговаривается сообщение неблагоприятного прогноза родственникам: «В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация». А в части 4 говорится, что близкие родственники или иные лица, указанные пациентом, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (в ИДС отсутствует прямой запрет). То есть в настоящее время фактически действует презумпция согласия пациента на разглашение его врачебной тайны супругу (супруге) и близким родственникам; прочие родственники и иные лица вправе получить доступ к врачебной тайне пациента только, если пациент обозначил этих лиц в информированном добровольном согласии. Данная норма вступила в силу со 2 июля 2021 г. после того, как Конституционный Суд РФ своим постановлением от 13 января 2020 г. № 1-П признал некоторые положения ФЗ № 323 не соответствующими Конституции РФ и потребовал внести в действующее правовое регулирование изменения, которые позволят нормативно определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента[2]. Конституционный Суд справедливо отметил, что закон не регулирует доступ к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги) и близких родственников, а отказ в получении необходимых сведений, когда они нужны в том числе для того, чтобы проверить причину смерти близкого человека, затрагивает их права, в том числе право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41, часть 1 Конституции Российской Федерации), в частности при необходимости диагностирования и лечения генетических, инфекционных и иных заболеваний.
Специалисты также отмечают, что сведения, составляющие врачебную тайну, представляют собой благо, принадлежащее пациенту и (или) его семье (членам его семьи), а не врачу, поскольку на практике пациент врачу сообщает также сведения о своей семье и (или) об отдельных членах этой семьи. То есть врачебная тайна – это тайна пациента и его семьи, а не врача, а сведения, составляющие врачебную тайну, являются компонентой частной жизни пациента и его семьи [2, с. 6–11].
Если врачебная тайна пациента имеет характер его семейной тайны, то это предполагает, в частности, существование презумпции согласия пациента на передачу входящей в ее состав информации родственникам пациента после его смерти. И только в случае прямого запрета пациента на передачу данной информации его родственникам она должна, как представляется, приобретать характер исключительно личной тайны пациента [1, с. 58].
Опрос студентов показал, что 37,0 % студентов 2 курса и почти половина (48,8 %) студентов 3-4 курсов считают, что врач должен сохранять тайну от родственников пациента, а 2,4 % студентов 3-4 курсов – от самого больного, что является ошибочным мнением, так как предоставление пациенту информации о состоянии здоровья – требование закона и этическая норма.
Также изучалась специфика врачебной тайны в педиатрии. В ФЗ № 323 содержится немало норм, устанавливающих особенности правового статуса несовершеннолетних граждан при оказании им различных видов медицинской помощи. Имеется в виду дифференциация правоотношений в зависимости от их возраста: несовершеннолетним до 15 лет (больным наркоманией до 16 лет) и несовершеннолетним от 15 (от 16 лет для больных наркоманией) до 18 лет. Каждый из этих субъектов обладает определенной спецификой своего статуса при получении медицинской помощи [11]. По закону, в соответствии с ч. 2 ст. 54 ФЗ № 323 несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. Согласно частям 2 и 3 ст. 3 ФЗ № 323 нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона [6, с. 123–131]. До 2020 г. подросткам старше 15 лет также было гарантировано право на конфиденциальность (врачебную тайну). Данное положение соответствовало Оттавской декларации прав ребенка-пациента, провозглашающей право на понимание и должное уважение статуса ребенка и его личной жизни. В частности, право на конфиденциальность конкретизировалось в приложенном к декларации пояснительном документе[3]. На сегодняшний момент родители (законные представители) могут получить всю информацию о состоянии здоровья их несовершеннолетних детей без согласия самих детей.
Что же касается самих несовершеннолетних, то многие молодые люди в социальных сетях активно высказывались против поправок об отмене врачебной тайны для подростков. В качестве причин были названы отсутствие доверительных отношений между родителями и детьми, заведомо негативное отношение родителей к ряду заболеваний, тотальный контроль со стороны родителей, возможность их вмешательства в личную жизнь, невозможность втайне от родителей обсуждать проблемы с психологом и иные аргументы. Некоторые специалисты также признают, что в ряде ситуаций раскрытие медицинской информации родителям может стать источником неприятностей в семье (ссоры, размолвки, репродуктивное насилие и т. п.). В связи с тем, что студенты сами не так давно перешли границу совершеннолетия, интересным представлялось получить ответы на вопрос, согласны ли они с нововведением в законе о врачебной тайне для несовершеннолетних? Почти половина студентов 2 курса и 39,3 % 3-4 курсов согласны с этим, 37 % студентов 2 курса и 48,8 % студентов 3-4 курсов не согласны, остальные затруднились ответить на этот вопрос. При этом, среди несогласных 44 % считают, что право на сохранение медицинской тайны у подростка должно быть с 15 лет (то есть совпадать с возрастом ИДС), 38 % – с 14 лет, 26 % считают, что с 16-летнего возраста. Полагаем, что повышение возраста, с которого информация о состоянии здоровья ребенка может предоставляться его родителям, является в целом оправданным, так как далеко не все несовершеннолетние старше 15 лет могут самостоятельно справиться с проблемами, связанными со здоровьем. Так, в отличие от рутинной практики врача-педиатра, ситуации с подростковой беременностью, выявлением у подростка инфекций, передающихся половым путем (далее – ИППП) или необходимостью в психотерапевтической помощи требуют особого внимания [8, с. 73–85].
К примеру, в США государственная политика в отношении способности несовершеннолетних давать согласие на медицинское вмешательство имеет свои особенности в разных штатах и зависит от специфики медицинской помощи (общая медицинская помощь, стоматологическая, психиатрическая, контрацепция, лечение наркозависимости, тестирование и лечение ИППП, тестирование и лечение ВИЧ-инфекции, иммунизация) [12]. В большинстве штатов при проблемах сексуального характера, ментального здоровья и злоупотребления запрещенными веществами, гарантируется конфиденциальность с 14-летнего возраста. Это значит, что если подростки не хотят, чтобы эта информация была передана их родителям, медицинские работники не могут этого сделать[4]. Так, в Калифорнии общая медицинская помощь и стоматологические услуги оказываются с согласия самого подростка старше 15 лет, тестирование и лечение ИППП – с 12-летнего возраста, лечение наркозависимости – с 12 лет, при этом указывается, что родитель или опекун могут быть уведомлены об этом. Также с согласия подростка старше 12 лет проводится вакцинация против вирусов папилломы человека (ВПЧ), гепатита В (в Сан-Франциско – Covid-19). Во Флориде согласие на медицинской вмешательство несовершеннолетнего при оказании общей медицинской и стоматологической помощи действует с 16-летнего возраста, психиатрической – с 13-летнего возраста; при проведении же вакцинации необходимо согласие законных представителей до достижения возраста совершеннолетия. В Вашингтоне тестирование и лечение ИППП проводится с согласия подростка старше 14 лет, а оказание психиатрической помощи и лечение наркозавимости – с 13 лет (для амбулаторного лечения) [13].
На наш взгляд, опираясь на зарубежный опыт, представляется целесообразной дифференциация возраста согласия несовершеннолетних на медицинское вмешательство и, соответственно, права на врачебную тайну в зависимости от вида медицинской помощи и характера медицинского вмешательства. При этом необходимо включение в законодательство случаев, когда сохранение врачебной тайны в отношении несовершеннолетних старше 15 лет следует считать неукоснительным в целях защиты его интересов.
В ряде случаев, руководствуясь законом, врач может принять решение о передаче сведений о диагнозе человека без его согласия другим лицам. В частности, в статье 13 ФЗ № 323 говорится, что «предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений». В связи с этим студентам было предложено ответить на вопрос: при выявлении каких инфекционных заболеваний они допускают такое решение. Абсолютное большинство (86,9 %) допускают передачу сведений, составляющих врачебную тайну без согласия человека, третьим лицам (партнерам, членам семьи или работодателю) при выявлении туберкулеза (86,9 %) и коронавирусной инфекции COVID-19 (83,1 %). При выявлении сифилиса допускают такое решение 49,2 %, а 37,7 % – не допускают; затруднились ответить на этот вопрос 13,1 %. При выявлении ВИЧ-инфекции, по мнению 43,8 % респондентов допустима передача сведений, составляющих врачебную тайну, 41,6 % считают, что не допустима, а 14,6 % – затруднились ответить. Также в качестве одной из ситуационных задач была предложена следующая: в детский сад поступил ВИЧ-положительный ребенок. Медицинская сестра, желая предотвратить инфицирование других детей, намеревается рассказать об этом их родителям и настаивает на изоляции ребенка. Правомерны ли ее действия? Большинство опрошенных студентов (67,2 %) – ответили верно (считают, что действия медсестры неправомерны), 21,4 % респондентов считают, что медсестра права, а 11,4 % – затруднились ответить. Хотелось бы подчеркнуть, что соблюдение конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Это касается в первую очередь заболеваний, к которым в обществе существует отрицательное отношение и риск дискриминации, а полученные результаты можно объяснить высоким уровнем стигмы в отношении людей, живущих с ВИЧ, в том числе и в среде медицинских работников.
Сохранение врачебной тайны не имеет временных границ: не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей. По мнению опрошенных студентов, 52,7 % не допускают возможность разглашения медицинской тайны после смерти человека, 27,5 % – допускают, а 19,8 % затруднились ответить на этот вопрос. При этом существенных различий в ответах студентов 2-го и 3-4х курсов получено не было.
Таким образом, анализ литературных источников и нормативно-правовых документов показал, что права человека продолжают требовать к себе определенного внимания как на международном, так и на национальном уровне, а право пациента на сохранение тайны – одна из актуальных и уязвимых проблем этико-правового регулирования медицинской деятельности.
Современные студенты знакомы с проблемой врачебной тайны, но в общих чертах. Исследование выявило необходимость более детального знакомства студентов с регламентирующими документами по этой теме в процессе обучения, как на младших, так и на старших курсах. Данное положение усугубляется ещё и тем, что регулирующие вопросы врачебной тайны нормы законодательства могут изменяться или утрачивать силу. Студенты и медицинские работники профессионально не занимаются отслеживанием этих изменений, что приводит к незнанию действующего правового регулирования. Незнание актуальных норм законодательства может привести к нарушениям прав пациента и его близких, учитывая, что соблюдение врачебной тайны является одним из основных принципов охраны здоровья граждан в России в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Основная проблема правового регулирования врачебной тайны, на наш взгляд, заключается в конфликте между правами конкретного человека как автономной личности (право на конфиденциальность) и правами, обязанностями и законными интересами других лиц. Отсутствие четкого регулирования вопросов врачебной тайны может привести к тому, что медицинский работник окажется в ситуации, когда ему придется выбирать между моральным долгом и необходимостью соблюдения закона. Данное положение дел может сформировать убежденность в бесполезности и вредности юридических норм, студенты и медики могут потерять интерес к их изучению и желание их исполнять. Чтобы не допустить этого, законодателю следует более детально и ясно формулировать нормы закона, дабы закон был исполнен в полном соответствии с заложенным в него смыслом. Особое внимание, на наш взгляд, следует уделять обстоятельствам, в рамках которых может быть передана информация, составляющая врачебную тайну, без согласия человека или независимо от его воли.
Также представляется обоснованной позиция о необходимости замены термина «врачебная тайна» другим термином, делающим акцент на том, что врачебную тайну должен сохранять не только врач, и подчеркивающим, что объектом охраняемых отношений являются, прежде всего, пациент, его права и законные интересы.
